Kdo ne spoštuje pravil ‘pri doktorju?’

Kdo ne spoštuje pravil ‘pri doktorju?’

-
3 2876

Iz Območnega Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije Novo mesto so sporočili, da se v regiji srečujejo z izjemnimi težavami, ki so vezane na nespoštovanje pravil, ki opredeljujejo pogoje za koriščenje storitev dežurnih služb in urgentnih centrov. Posledično omenjenemu, potencialno obstaja rizik za zavarovane osebe, ki nujno medicinsko pomoč ali nujno zdravljenje potrebujejo, saj množica nenujnih zavarovanih oseb dobesedno blokira delo dežurnih in urgentnih ambulant.

Objavljamo sporočilo za javnost, ki so nam ga poslali iz novomeškega ZZZS:

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju:  ZZZS) želi na podlagi ugotovitev nadzorov pri izvajalcih nujno medicinske pomoči, vse občane seznaniti s pravicami in pogoji, ki zavarovanim osebam dovoljujejo koriščenje storitev nujno medicinske pomoči.

V skladu s 108. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila), storitve opravljene v času dežurstva štejejo za standardne le, če predstavljajo nujno medicinsko pomoč oziroma nujno zdravljenje. Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih,
poškodovanih in kronično bolnih.

Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve pa vključujejo: -takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno; -oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali
njihovih funkcij; -zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
-zdravljenje zastrupitev; -storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje; -zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali
zavarovana oseba sama; -zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz
predhodnih alinej; -medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v
obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega
zavarovanja.

V takih primerih stroške storitev v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Nenujnih storitev v času dežurne službe ZZZS ne plačuje, ker predstavljajo, glede na čas izvedbe, nadstandardne oziroma izvenstandardne storitve.

V skladu s 5. vrstico 2. točke 252. člena Pravil lahko izvajalec zdravstvenih storitev od zavarovane osebe oziroma bolnika, ki želi nadstandardno storitev, zahteva njegovo plačilo, in to po ceni, ki je lahko različna od tiste, ki je dogovorjena z ZZZS, oziroma po ceni, ki jo sam določi.

V skladu s 4. točko istega člena Pravil, ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od zavarovalnice (ZZZS in/ali prostovoljne zdravstvene zavarovalnice) v primeru, če izvajalec od zavarovane osebe neupravičeno zahteva plačilo ali doplačilo.

Kadar izvajalec zdravstvenih storitev obravnava zavarovano osebo kot samoplačnika, jo mora vnaprej seznaniti z razlogom za samoplačništvo (nadstandardna oziroma izvenstandardna storitev) in za kakšno vrsto nadstandarda gre. Poleg tega mora zavarovano osebo tudi seznaniti, da izvenstandardne storitve niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato zanje pri ZZZS ne more zahtevati povračila (lahko pa bi bila zanje zavarovana pri prostovoljni zdravstveni zavarovalnici). Za izvajanje storitev na samoplačniški način, mora izvajalec pridobiti pisno soglasje zavarovane osebe.

V času dežurne službe (kakor tudi sicer) ima zdravnik diskretno pravico in dolžnost ugotavljanja, kdaj je storitev nujna oziroma neodložljiva. Kadar dežurna ekipa obravnava bolnika, ki potrebuje nujne storitve, jih obvezno opravi, kljub morebitnemu dvomu, ali ima bolnik status zavarovane osebe (odsotnost kartice zdravstvenega zavarovanja ali potrdila, ki to nadomešča). Nudenje prve pomoči je zagotovljeno vsakemu posamezniku ne glede na to, ali ima status zavarovane osebe oz. potrjeno kartico zdravstvenega zavarovanja ali napotnico osebnega zdravnika oz. ali gre za tujca, ki nima urejenega zavarovanja. O nujnosti storitve
odloča zdravnik in na podlagi tega izda tudi račun in opravi zapis v medicinski dokumentaciji. Plačilo je opravljeno šele naknadno po opravljeni storitvi in ne predhodno. Predhodno (še pred izvedbo storitve) pa mora pacient podpisati pisno soglasje o izvedbi samoplačniške storitve. Pred pregledom pri zdravniku običajno triažni pregled opravi tudi medicinska sestra ali zdravstveni tehnik, skladno z notranjo organizacijo dela v bolnišnici, zato da se čimprej oceni nujnost stanja in vrstni red obravnave pacientov.

ZZZS na osnovi opravljenih nadzorov ugotavlja, da zavarovane osebe pogosto, brez utemeljenih razlogov, ki jih določajo Pravila, torej tudi, ko ne gre za zdravje ogrožujoča zdravstvena stanja, iščejo zdravstvene storitve v dežurnih službah oz. urgentnih centrih. Zato opozarjamo, da v takšnih primerih zavarovane osebe kršijo
pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in s svojo prisotnostjo in koriščenjem storitev v službah nujne medicinske pomoči, v rizično pozicijo postavljajo tiste zavarovane osebe, ki nujno medicinsko pomoč resnično potrebujejo.

Zavarovane osebe pozivamo, da so dolžne upoštevati pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in pomoč za svoje zdravstvene težave, v kolikor ne gre za življenje ogrožujoča zdravstvena stanja, najprej poiskati pri svojih osebnih zdravnikih ali zdravnikih, ki njihove osebne zdravnike nadomeščajo.

Nadomeščanje izbranih osebnih zdravnikov so vsi osebni zdravniki dolžni zagotavljati ob delavnikih v rednem delovnem času, ki je določen znotraj 7. in 20. ure.

Občani, ki niso dosledni pri upoštevanju pravil, ki so vezana na pravice iz nujno medicinske pomoči, s svojim neodgovornim ravnanjem povzročajo težave v sistemu delovanja nujno medicinske pomoči in potencialno škodujejo tistim, ki nujno medicinsko pomoč potrebujejo. ZZZS je v smislu zagotavljanja ustrezne
zdravstvene oskrbe vsem zavarovanim osebam, v takih primerih dolžan ukrepati v skladu s svojimi pristojnostmi. Zato ZZZS skrbi, da imajo vse zavarovane osebe, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč, to zagotovljeno v sklopu dežurnih in urgentnih ambulant in hkrati ZZZS skrbi, da vse tiste zavarovane osebe, ki nujne medicinske pomoči ne potrebujejo, svoje zdravstvene težave predstavijo svojim izbranim osebnim zdravnikom. Nedopustno pa je, da neurgentni bolniki onemogočajo dostopnost do nujno medicinske pomoči, urgentnim bolnikom.

ZZZS je dolžan kontrolirati utemeljenost obiskov v ambulantah nujno medicinske pomoči in v skladu s svojimi pristojnostmi tudi ukrepati. Zavarovane osebe pa lahko na ZZZS sporočijo pripombe na delo izvajalcev zdravstvenih storitev, ki jih zaznavajo pri svoji skrbi za dosledno spoštovanje Pravil.
 

  • Bobo No

    Eni res grejo za vsako bedarijo k zdravniku. Vendar tudi drugače bi lahko varčevali

  • Tomaž Fabjan

    Zakaj pa bi privilegirani “izvajalci ter podporniki pedofilije ter mladoletni starši” tratili svoj dragocen čas s čakanjem pri osebnem zdravniku če so lahko na urgenci takoj na vrsti.

  • Bobo No

    Sem pa imel primer ko mi je otrok padel z kolesom in je bilo videti kar grdo. Poklicem na št. dezurnega zdravnika na kaj moramo biti pozorni, da bi lahko zdevo resili sami doma. Odgovor je bil pojdite na urgenco. Kaj potem v tem primeru? Mi bodo zaračunali? Otroka so pregledali in ga poslali domov z lažjim pretresom možganov itd.